Spis załączników
Załącznik nr 1	Wzór wniosku o dofinansowanie stażu	
Załącznik nr 2	Wzór karty oceny wniosku	
Załącznik nr 3	Oświadczenie dotyczące korzystania z Programu Erasmus Plus+	
Załącznik nr 4	Oświadczenie o zgodzie na monitorowanie losów zawodowych po ukończeniu studiów	
Załącznik nr 5	Deklaracja uczestnictwa w projekcie	
Załącznik nr 6	Oświadczenie uczestnika projektu oraz informacje o uczestniku projektu	
Załącznik nr 7	Oświadczenie o posiadanym doświadczeniu zawodowym	
Załącznik nr 8	Oświadczenie o znajomości języka obcego	

Załącznik nr 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE STAŻU

I.	Dane wnioskodawcy	
Imię		
Nazwisko		
Semestr i rok studiów		
Stopień studiów		
Kierunek		
Numer albumu		
II.	Dane kontaktowe	
Telefon kontaktowy		
Adres poczty elektronicznej (e-mail)		
III.	Szczegóły wsparcia#	
Jestem zainteresowana/y stażem krajowym	      Tak   ⃝                           Nie    ⃝	
Jestem zainteresowana/y stażem zagranicznym	      Tak   ⃝                           Nie    ⃝	
Jestem zainteresowana/y stażem krajowym w przypadku nieotrzymania dofinansowania stażu zagranicznego	      Tak   ⃝                           Nie    ⃝	
Jestem zainteresowana/y zwrotem kosztów komunikacji miejskiej w trakcie trwania stażu krajowego	           
      Tak   ⃝                           Nie    ⃝	
!Jestem zainteresowana/y zwrotem kosztów zakwaterowania w przypadku stażu krajowego poza miejscem zamieszkania*	      Tak   ⃝                           Nie    ⃝
	
Jestem zainteresowana/y zwrotem kosztów dojazdu w obie strony poza miejscem zamieszkania w Polsce	      Tak   ⃝                           Nie    ⃝	

	Proszę zaakceptować poniższe stwierdzenia przy każdym stawiając znak X 	
⃝	Potwierdzam, że informacje podane we wniosku o dofinansowanie stażu oraz w załącznikach do regulaminu są zgodne z prawdą.	
⃝	Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem rekrutacji i akceptuję jego treść.	
⃝	Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet Gdański moich danych osobowych – dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia procesu rekrutacji na staże w ramach projektu na podstawie ustawy  z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2016 r. poz. 922 ).	
⃝	Oświadczam, iż uzyskałem informację o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego.	

………………………………..
Data i miejsce	………………………………..
Podpis Wnioskodawcy	

Załącznik nr 2
Karta oceny wniosku

Imię i nazwisko Wnioskodawcy: …………………………………………..

Kryteria dostępu	Weryfikacja kryterium	
1. Czy wnioskodawcą jest student WOiG (w wieku od 18 do 35 lat) studiów II stopnia kierunków oceanografia, geografia, gospodarka przestrzenna lub czterech ostatnich semestrów studiów I stopnia kierunek geologia?	⃝ TAK                     ⃝ NIE	
2. Czy  wnioskodawca jest uczestnikiem Programu Erasmus Plus+?	⃝ TAK                     ⃝ NIE	
3. Czy  wnioskodawca posiada zaległości dydaktyczne wynikające z obowiązków studenta w semestrze poprzedzającym termin rekrutacji?	⃝ TAK                     ⃝ NIE	
4. Czy wnioskodawca zgodził się na monitorowanie jego losów zawodowych po ukończeniu studiów?	⃝ TAK                     ⃝ NIE	
5. Czy wnioskodawca wypełnił ankietę kompetencji?	⃝ TAK                     ⃝ NIE	
Czy wszystkie kryteria dostępu zostały spełnione?	⃝ TAK                     ⃝ NIE	
Uzasadnienie decyzji w przypadku uznania danego 
kryterium dostępu za niespełnione 
(uzasadnienie przyczyny odrzucenia wniosku)	………………………………..	
		
Kryteria merytoryczne	Liczba punktów	
1. Średnia ocen z semestru poprzedzającego termin rekrutacji	⃝ 4,5 - 5 (9 pkt)
⃝ 4 - 4,49 (7 pkt)
⃝ 3,5 - 3,99 (5 pkt)
⃝ 3 - 3,49 (3 pkt)
⃝ < 3,00 (0 pkt)	
2. Czynny udział w działalności wydziałowej lub uczelnianej	⃝ 1 pkt
⃝ 2 pkt	
3. Aktywność naukowa wnioskodawcy	publ.	⃝ 1 pkt
⃝ 2 pkt	wyst.	⃝ 1 pkt
⃝ 2 pkt	
4. Poziom profesjonalizmu przygotowywania CV i listu motywacyjnego	CV	⃝ 1 pkt
⃝ 2 pkt	LM	⃝ 1 pkt
⃝ 2 pkt	
5. Doświadczenie zawodowe Wnioskodawcy	BRAK	⃝ 4 pkt	jest	⃝ 0 pkt	
Kryteria premiujące	Liczba punktów	
1. Udokumentowanie faktu poszukiwania instytucji potencjalnie mogącej dysponować miejscami stażowymi w zakresach opisanych w punkcie pkt I regulaminu (np. odpowiedź odmowna).	⃝ 0 pkt	⃝ 10 pkt	
2. Nawiązanie kontaktu z potencjalnym stażodawcą i uzyskanie potwierdzenia chęci przyjęcia studenta na staż.	⃝ 0 pkt	⃝ 15 pkt	

Łączna liczba punktów		

Czy wniosek wymaga uzupełnienia	⃝ TAK                     ⃝ NIE	

………………………………………..
Podpis członka Komisji Oceny Wniosków

Załącznik nr 3                                                                                                                                                 

Oświadczenie dotyczące korzystania z Programu Erasmus Plus+

Oświadczam, że jestem studentem Uniwersytetu Gdańskiego NIE uczestniczącym/uczestniczącym* w Programie Erasmus Plus+.

	…………………………………………….
data i CZYTELNY podpis	

Tylko dla studentów zagranicznych
Oświadczam, że jestem studentem uczelni zagranicznej studiującym na Uniwersytecie Gdańskim NIE uczestniczącym/uczestniczącym* w Programie Erasmus Plus+.

	…………………………………………….
data i CZYTELNY podpis	

	

Załącznik nr 4

Oświadczenie 
o zgodzie na monitorowanie losów zawodowych po ukończeniu studiów

Wyrażam zgodę na monitorowanie mojej sytuacji zawodowej po ukończeniu studiów w okresie minimum dwóch lat oraz zobowiązuje się do odpowiadania w tym okresie na pytania i ankiety przesyłane mi przez WOiG, drogą mailową, na adres: ……………………….……….......*
W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę do Biura Projektu dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy.

	…………………………………………….
data i CZYTELNY podpis	

	Załącznik nr 5

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„NoZ na Staż 2.0 - program stażowy dla studentów Nauk o Ziemi”

Ja niżej podpisana/y ............................................................... deklaruję przystąpienie do Projektu „NoZ na Staż 2.0 - program stażowy dla studentów Nauk o Ziemi”, realizowanego przez Uniwersytet Gdański w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, Oś Priorytetowa III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju, Działanie 3.1 Kompetencje w szkolnictwie wyższym.

	…………………………………………….
data i CZYTELNY podpis	

	

	Załącznik nr 6

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU 
(obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14  Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679)

W związku z przystąpieniem do projektu pn. NoZ na Staż 2.0 - program stażowy dla studentów Nauk o Ziemi przyjmuję do wiadomości, iż:
1.	Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2.	Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679  – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie: 
1)	w odniesieniu do zbioru „Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój”:
a)	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 
17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.),
b)	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 
17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z późn. zm.),
c)	ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.);
2)	w odniesieniu do zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych”: 
a)	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 
17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,
b)	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 
17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,
c)	ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.),
d)	rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).
3.	Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu NoZ na Staż 2.0 - program stażowy dla studentów Nauk o Ziemi, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER.
4.	Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Narodowe Centrum Badań i Rozwoju ul. Nowogrodzka 47a,  00-695 Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt  - Uniwersytet Gdański ul. Jana Bażyńskiego 8, 80-309 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - nie dotyczy (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta.  Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER.
5.	Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.
6.	W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
7.	W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy.
8.	W celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków w projekcie moje dane osobowe takie jak imię (imiona), nazwisko PESEL, nr projektu, data rozpoczęcia udziału w projekcie, data zakończenia udziału w projekcie, kod tytułu ubezpieczenia, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia wypadkowego mogą być przetwarzane w zbiorze „Zbiór danych osobowych z ZUS”, którego administratorem jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie:
1)	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 
17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,
2)	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 
17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,
3)	ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.),
4)	ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z  2017 r. poz. 1778, z późn. zm.).
Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Narodowe Centrum Badań i Rozwoju ul. Nowogrodzka 47a,  00-695 Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt  - Uniwersytet Gdański ul. Jana Bażyńskiego 8, 80-309 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - nie dotyczy (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta.  Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER.
9.	Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
10.	Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.
11.	Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 -2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.
12.	Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: iod@miir.gov.pl lub adres poczty elektronicznej Inspektora Ochrony Danych na Uniwersytecie Gdańskim poin@ug.edu.pl.
13.	Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest  Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
14.	Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

…..………………………………………	……………………………………………	
MIEJSCOWOŚĆ I DATA	CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*	

 

ZAKRES DANYCH UCZESTNIKA PROJEKTU KONIECZNYCH DO WPROWADZENIA DO SL2014
INFORMACJE O UCZESTNIKU PROJEKTU
1. Imię / imiona	…………………………………………………….	
2. Nazwisko	…………………………………………………….	
3. PESEL	…………………………………………………….	
3.a. Brak PESEL		
4. Adres zameldowania	kraj	…………………………………………………….	
	województwo	…………………………………………………….	
	powiat	…………………………………………………….	
	gmina	…………………………………………………….	
	kod pocztowy, poczta	…………………………………………………….	
	miejscowość	…………………………………………………….	
	ulica	…………………………………………………….	
	nr budynku	…………………………………………………….	
	nr lokalu	…………………………………………………….	
5. Adres zamieszkania (wypełnić TYLKO w przypadku, gdy jest inny niż adres zameldowania)	kraj	…………………………………………………….	
	województwo	…………………………………………………….	
	powiat	…………………………………………………….	
	gmina	…………………………………………………….	
	kod pocztowy, poczta	…………………………………………………….	
	miejscowość	…………………………………………………….	
	ulica	…………………………………………………….	
	nr budynku 	…………………………………………………….	
	nr lokalu	…………………………………………………….	
6. Telefon kontaktowy	…………………………………………………….	
7. Adres e-mail	…………………………………………………….	
8. Płeć 	KOBIETA           		
	MĘŻCZYZNA		
9. Wykształcenie*
(właściwe zakreślić)	niższe niż podstawowe (ISCED 0)		
	podstawowe (ISCED 1)		
	gimnazjalne (ISCED 2)		
	ponadgimnazjalne (ISCED 3)		
	policealne (ISCED 4)		
	wyższe (ISCED 5-8)		
10. Wiek w chwili przystąpienia do projektu	nie dotyczy 	

11. Szczegóły wsparcia	Data rozpoczęcia udziału w projekcie*	…………………………………………………….	
	Data zakończenia udziału w projekcie*	…………………………………………………….	
	Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu	osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy		osoba długotrwale bezrobotna		
				inne		
		osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy		osoba długotrwale bezrobotna		
				inne		
		osoba bierna zawodowo		osoba ucząca się 		
				osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu		
				inne		
		osoba pracująca 		osoba pracująca w administracji rządowej		
				osoba pracująca w administracji samorządowej		
				osoba pracująca w MMŚP		
				osoba pracująca w organizacji pozarządowej		
				osoba prowadząca działalność na własny rachunek		
				osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie		
				inne 		
	Wykonywany zawód (wypełnić tylko w przypadku, jeżeli wyżej wybrano opcję „osoba pracująca”)	instruktor praktycznej  nauki zawodu		
		nauczyciel kształcenia ogólnego		
		nauczyciel wychowania przedszkolnego		
		nauczyciel kształcenia zawodowego		
		pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia		
		kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej		
		pracownik instytucji rynku pracy		
		pracownik instytucji szkolnictwa wyższego		
		pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej		
		pracownik ośrodka wspierania ekonomii społecznej		
		pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej		
		rolnik		
		inny 		
	Zatrudniony w:	…………………………………………………….	

12. Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu	osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia	nie		
		tak		
		odmowa podania informacji		
	osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań	nie		
		tak		
	osoba z niepełnosprawnościami	nie		
		tak		
		odmowa podania informacji		

Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie powyżej informacje są prawdziwe i kompletne. Przyjmuję do wiadomości, że informacje te mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucje (np. urzędy kontroli skarbowej) na podstawie krajowych rejestrów (np. rejestr ZUS) pod względem ich zgodności z prawdą.

	…………………………………………….
CZYTELNY podpis Uczestnika projektu	

	

	Załącznik nr 7

Oświadczenie 
o posiadanym doświadczeniu zawodowym

Oświadczam, że posiadam /nie posiadam* KIERUNKOWE doświadczenie zawodowe# uzyskane w trakcie praktyk/staży zawodowych!, zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej.

	…………………………………………….
data i CZYTELNY podpis	

	

	
Załącznik nr 8

Oświadczenie o znajomości języka obcego*
(dotyczy tylko staży zagranicznych)

Oświadczam, że wykazuję się znajomością języka ……………………………………na poziomie …………………………

	…………………………………………….
data i CZYTELNY podpis