Załącznik nr 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE STAŻU

I.	Dane wnioskodawcy	
Imię		
Nazwisko		
Semestr/rok studiów		
Stopień studiów		
Kierunek		
Numer albumu		
II.	Dane kontaktowe	
Telefon kontaktowy		
Adres poczty elektronicznej (e-mail)		
III.	Szczegóły wsparcia#	
Jestem zainteresowana/y stażem krajowym	      Tak   ⃝                           Nie    ⃝	
Jestem zainteresowana/y stażem zagranicznym	      Tak   ⃝                           Nie    ⃝	
Jestem zainteresowana/y stażem krajowym w przypadku nieotrzymania dofinansowania stażu zagranicznego	      Tak   ⃝                           Nie    ⃝	
Jestem zainteresowana/y zwrotem kosztów komunikacji miejskiej w trakcie trwania stażu krajowego	           
      Tak   ⃝                           Nie    ⃝	
!Jestem zainteresowana/y zwrotem kosztów zakwaterowania w przypadku stażu krajowego poza miejscem zamieszkania*	      Tak   ⃝                           Nie    ⃝
	
Jestem zainteresowana/y zwrotem kosztów dojazdu w obie strony poza miejscem zamieszkania w Polsce	      Tak   ⃝                           Nie    ⃝	

	Proszę zaakceptować poniższe stwierdzenia przy każdym stawiając znak X 	
⃝	Potwierdzam, że informacje podane we wniosku o dofinansowanie stażu oraz w załącznikach do regulaminu są zgodne z prawdą.	
⃝	Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem rekrutacji i akceptuję jego treść.	
⃝	Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet Gdański moich danych osobowych – dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia procesu rekrutacji na staże w ramach projektu na podstawie ustawy  z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2016 r. poz. 922 ).	
⃝	Oświadczam, iż uzyskałem informację  o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego.	
Do wniosku o dofinansowanie stażu załączam następujące dokumenty:

-	……………………………
-	……………………………
-	……………………………
-	……………………………
-	……………………………
-	……………………………
-	……………………………

………………………………..
Data i miejsce	………………………………..
Podpis Wnioskodawcy	

Załącznik nr 3

Oświadczenie o kwalifikowalności uczestnika

Oświadczam, że  jestem studentem ……… roku studiów pierwszego/drugiego stopnia* na kierunku ………………………………………..  na Wydziale Oceanografii i Geografii Uniwersytetu Gdańskiego.
Zobowiązuję się do natychmiastowego pisemnego poinformowania Biura Projektu o  utracie statusu studenta.

	…………………………………………….
data i CZYTELNY podpis	

                                                                                                            

Załącznik nr 4                                                                                                                                                 

Oświadczenie dotyczące korzystania z Programu Erasmus Plus+

Oświadczam, że jestem studentem Uniwersytetu Gdańskiego NIE uczestniczącym/uczestniczącym* w Programie Erasmus Plus+.

	…………………………………………….
data i CZYTELNY podpis	

Tylko dla studentów zagranicznych
Oświadczam, że jestem studentem uczelni zagranicznej studiującym na Uniwersytecie Gdańskim NIE uczestniczącym/uczestniczącym* w Programie Erasmus Plus+.

	…………………………………………….
data i CZYTELNY podpis	

	

Załącznik nr 5

Oświadczenie 
o zgodzie na monitorowanie losów zawodowych po ukończeniu studiów

Wyrażam zgodę na monitorowanie mojej sytuacji zawodowej po ukończeniu studiów w okresie minimum dwóch lat oraz zobowiązuje się do odpowiadania w tym okresie na pytania i ankiety przesyłane mi przez WOiG, drogą mailową, na adres: ……………………….……….......*
W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę do Biura Projektu dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy.

	…………………………………………….
data i CZYTELNY podpis	

	Załącznik nr 6

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„NoZ na Staż 2.0 - program stażowy dla studentów Nauk o Ziemi”

Ja niżej podpisana/y ............................................................... deklaruję przystąpienie do Projektu „NoZ na Staż 2.0 - program stażowy dla studentów Nauk o Ziemi”, realizowanego przez Uniwersytet Gdański w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, Oś Priorytetowa III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju, Działanie 3.1 Kompetencje w szkolnictwie wyższym.

	…………………………………………….
data i CZYTELNY podpis	

	Załącznik nr 7

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

W związku z przystąpieniem do projektu pn. NoZ na Staż 2.0 - program stażowy dla studentów Nauk o Ziemi oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1.	Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy Plac Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa.
2.	Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie: 
1)	w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój:
a)	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 
17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.),
b)	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 
17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470),
c)	ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.);
2)	w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: 
a)	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 
17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,
b)	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 
17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,
c)	ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020,
d)	rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).
3.	Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu NoZ na Staż 2.0 - program stażowy dla studentów Nauk o Ziemi, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER.
4.	Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Narodowe Centrum Badań i Rozwoju ul. Nowogrodzka 47a,  00-695 Warszawa (nazwa i adres właściwej Instytucji Pośredniczącej), beneficjentowi realizującemu projekt  - Uniwersytet Gdański ul. Jana Bażyńskiego 8, 80-309 Gdańsk (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu – nie dotyczy (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta.  Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER.
5.	Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.
6.	W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
7.	W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy.
8.	Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

…..………………………………………	……………………………………………	
MIEJSCOWOŚĆ I DATA	CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*	

 

ZAKRES DANYCH UCZESTNIKA PROJEKTU KONIECZNYCH DO WPROWADZENIA DO SL2014

INFORMACJE O UCZESTNIKU PROJEKTU
1. Imię / imiona	…………………………………………………….	
2. Nazwisko	…………………………………………………….	
3. PESEL	…………………………………………………….	
3.a. Brak PESEL		
4. Adres zameldowania	kraj	…………………………………………………….	
	województwo	…………………………………………………….	
	powiat	…………………………………………………….	
	gmina	…………………………………………………….	
	kod pocztowy, poczta	…………………………………………………….	
	miejscowość	…………………………………………………….	
	ulica	…………………………………………………….	
	nr budynku	…………………………………………………….	
	nr lokalu	…………………………………………………….	
5. Adres zamieszkania (wypełnić TYLKO w przypadku, gdy jest inny niż adres zameldowania)	kraj	…………………………………………………….	
	województwo	…………………………………………………….	
	powiat	…………………………………………………….	
	gmina	…………………………………………………….	
	kod pocztowy, poczta	…………………………………………………….	
	miejscowość	…………………………………………………….	
	ulica	…………………………………………………….	
	nr budynku 	…………………………………………………….	
	nr lokalu	…………………………………………………….	
6. Telefon kontaktowy	…………………………………………………….	
7. Adres e-mail	…………………………………………………….	
8. Płeć 	KOBIETA           		
	MĘŻCZYZNA		
9. Wykształcenie*
(właściwe zakreślić)	niższe niż podstawowe (ISCED 0)		
	podstawowe (ISCED 1)		
	gimnazjalne (ISCED 2)		
	ponadgimnazjalne (ISCED 3)		
	policealne (ISCED 4)		
	wyższe (ISCED 5-8)		
10. Wiek w chwili przystąpienia do projektu	nie dotyczy 	

11. Szczegóły wsparcia	Data rozpoczęcia udziału w projekcie	…………………………………………………….	
	Data zakończenia udziału w projekcie	…………………………………………………….	
	Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu	osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy		osoba długotrwale bezrobotna		
				inne		
		osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy		osoba długotrwale bezrobotna		
				inne		
		osoba bierna zawodowo		osoba ucząca się 		
				osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu		
				inne		
		osoba pracująca 		osoba pracująca w administracji rządowej		
				osoba pracująca w administracji samorządowej		
				osoba pracująca w MMŚP		
				osoba pracująca w organizacji pozarządowej		
				osoba prowadząca działalność na własny rachunek		
				osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie		
				inne 		
	Wykonywany zawód	instruktor praktycznej  nauki zawodu		
		nauczyciel kształcenia ogólnego		
		nauczyciel wychowania przedszkolnego		
		nauczyciel kształcenia zawodowego		
		pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia		
		kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej		
		pracownik instytucji rynku pracy		
		pracownik instytucji szkolnictwa wyższego		
		pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej		
		pracownik ośrodka wspierania ekonomii społecznej		
		pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej		
		rolnik		
		inny 		
	Zatrudniony w:	…………………………………………………….	

12. Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu	osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia	nie		
		odmowa podania informacji		
		tak		
	osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań	nie		
		tak		
	osoba z niepełnosprawnościami	nie		
		odmowa podania informacji		
		tak		
	osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących	nie		
		tak		
	w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu	nie		
		tak		
	osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu	nie		
		tak		
	osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)	nie		
		odmowa podania informacji		
		tak		

	…………………………………………….
CZYTELNY podpis	

	

	Załącznik nr 8

Oświadczenie 
o posiadanym doświadczeniu zawodowym

Oświadczam, że posiadam /nie posiadam* KIERUNKOWEGO doświadczenia zawodowego# uzyskanego w trakcie praktyk/staży zawodowych!, zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej.

	…………………………………………….
data i CZYTELNY podpis	

	

	
Załącznik nr 9

Oświadczenie o znajomości języka obcego*
(dotyczy tylko staży zagranicznych)

Oświadczam, że wykazuję się znajomością języka ……………………………………na poziomie …………………………

	…………………………………………….
data i CZYTELNY podpis